최태양 <노후복지법 변호사/ 법무법인 파이퍼>

홈케어 간병인 서비스를 받고 있던 중 메디케이드 MLTC 의무 가입 통보를 받았다. 어떻게 해야 하나?: 첫 통보는 메디케이드(Medicaid) 홈케어 간병인 서비스 승인 기간이 약 120일 남았을 때 발송되는 ‘안내 편지’일 것이다. 간병인 혜택 수혜자들은 안내 편지를 받고 MLTC플랜에 급히 가입해서는 안 된다.

안내 편지를 받고 가입한 수혜자들은 법적인 관점에서 자진 가입한 것으로 간주되기 때문이다. 자진 가입자들은 MLTC 보험회사가 간병인 서비스 시간을 축소시킬 때, 항소 권리 일부를 잃게 된다. 따라서 대부분의 경우 두 번째 통보인 ‘의무 가입서류’를 받을 때까지 MLTC가입을 미루는 것이 더 안전하다. 두 번째 편지 본문에는 (?) 60일내에 MLTC에 가입해야 하며, (?) 가입하지 않으면 정부 지정 MLTC보험 플랜에 강제 가입될 것이라는 내용이 있을 것이다.

이어서 MLTC플랜을 직접 선택할 수 있는 60일 기간 내에 또 하나의 편지를 받게 될 것인데 이것이 ‘플랜 자동 임명 통보’이다. 이 세 번째 통보에는 같은 달 19일까지 결정을 미룰 경우 강제 가입될 MLTC보험회사명이 명시되어 있을 것이다. 예로서, 만약 1월7일 의무 가입 서류를 받은 후 1월19일 전에 MLTC보험 플랜을 선택한다면 원하는 플랜에 2월1일부터 가입할 수 있다. 마감일을 놓치면 정부가 지정하는 플랜에 강제 가입된다.

▲남편이 현재 24시간 홈케어 간병인 서비스를 받고 있다. MLTC플랜에 강제 가입되면 시간이 축소될 것인가?

개정된 메디케이드법상 정부 기관(CASA)이 직접 관할하는 메디케이드를 받던 수혜자가 MLTC플랜에 의무 가입할 경우 첫 60일 동안은 기존 혜택의 변동이 없어야 한다. 그러나 60일 기간중 MLTC보험회사는 간호사를 파견해 환자의 필요를 재검토할 것이다. 혜택을 많이 받던 수혜자일수록 시간이 축소될 가능성이 높아진다. 그러나 만약 MLTC 보험회사가 홈케어 간병인 수혜 시간을 61일째 되는 날부터 축소하려면 이러한 결정을 수혜자에게 서면으로 통보해야 하며 항소 권리에 대해 알려주어야 한다.

▲MLTC보험회사가 홈케어 간병인 서비스를 매일 24시간에서 8시간으로 줄이려고 한다. 어떻게 해야 하나?

과거에는 메디케이드 수혜 불가 판정을 받거나 홈케어 간병인 시간이 낮게 책정될 경우 행정법원 판사에게 즉각 항소 할 수 있었다. 그러나MLTC시대에는 보험회사의 내부 항소 절차를 우선 밟아야 한다. 내부 항소 절차에서 불리한 판정을 받아야 행정법원 판사에게 항소할 수 있다. 이 때 즉각 (약 7~10일내에) 항소하고 판결이 내려질 때까지 기존 혜택이 지속될 것을 요구해야 (Aid Continuing) 혜택이 줄어드는 것을 일단 막을 수 있다. 이미 기존 혜택 유지 요청 마감일을 놓쳤다면 내부 항소 처리 속도를 높여달라고 (Expedite) 요청해야 한다. 그러면 30일이 소요되는 항소 기간을 3일로 줄일 수 있다. 보험회사 내부 항소가 기각될 경우 행정 법원 판사에 즉각 항소해야 하며, 재판일까지 간병인 혜택 유지를 요구할 수 있다. 상황의 심각성에 따라 변호사를 소송대리인으로 선임할 수 있다.

▲메디케이드 수입 제한액 보다 수입이 높지만 메디케이드를 수혜하고 있었다. MLTC 의무 가입후에도 현상 유지가 가능한가?

이제 어려워졌다. 과거에는 수혜자가 메디케이드 수입 한도액을 초과해도 홈케어 기관들이 혜택을 중단할 수 없도록 하는 법이 있었다. 홈케어 기관들은 수혜자를 상대로 소송을 해야 초과액을 받아낼 수 있었다. 그러나 새로 시행되는 메디케이드법은 메디케이드 수입 한도액 초과액수를 지불하지 않는 수혜자들이 쉽게 메디케이드MLTC플랜에서 퇴출당할 수 있도록 하였다. 따라서 수입이 높아 메디케이드 자격 미달이지만 메디케이드 혜택이 절실히 필요하다면, 특수 수입 트러스트(Trust)를 사용해야 합법적으로 초과 수입을 사용하면서 메디케이드를 수혜할 수 있다.

▲너싱홈 메디케이드 수혜자도 MLTC의무 가입 규정에 해당되는가?

그렇지 않다. MLTC플랜을 통해 너싱홈 혜택을 받을 수는 있지만 MLTC플랜에 가입해 있던 수혜자가 앞으로 너싱홈에 입주해야 할 시점에 이르면 자진적으로 MLTC플랜을 취소하고 정부가 직접 관리하는 너싱홈 메디케이드 수혜자가 될 수 있다.