▶ 건강할 때는 일반보험사 제공하는‘어드벤티지’ 서비스 우수
▶ 연방정부서 관리 파트 A, B는 미전국 병원·의사 이용 편리
■ 메디케어 파트 C 장단점 분석
파트 C로 불리는 메디케어 어드밴티지 플랜은 저렴한 가격과 다양한 추가 혜택으로 시니어들에게 큰 인기를 끌고 있다. 하지만 심각한 질병이 있는 노인들에게는 그다지 좋은 보험은 아니라는 연구 보고서가 나와 주목된다. 2017년 메디케어를 조사한 연방회계감사원(GAO)은 건강이 좋지 않은 메디케어 파트 C 보험 가입자들은 건강한 가입자들보다 파트 C에서 나와 오리지널 메디케어(파트 A, 파트 B)로 바꿀 가능성이 높았다고 발표했다.
브라운 대학이 최근 보고서도 재활을 위한 양로시설을 이용할 때 메디케어 파트 C 보험 가입자들은 오리지널 메디케어 가입자에 비해 질이 더 낮은 곳으로 가는 경향이 있다고 밝혔다. 이보다 앞서 발표된 연구 보고서들도 양로시설 입원과 같은 비용이 많이 드는 의료 서비스를 받는 가입자들은 불균형적으로 메디케어 어드밴티지에서 오리지널로 옮겨가고 있다고 지적했다.
‘메디케어 홍보센터’의 주디스 스타인 대표는 메디케어 어드벤티지(파트 C) 플랜이 “상대적으로 건강을 유지하는 사람들에게 어울리는 경향이 있다”면서 “하지만 이들이 아프거나 또 다쳤고 장기간 치료가 필요할 때는 별로 좋지 않다”고 말했다.
■1/3이 어드밴티지 가입
요즘 메디케어 어드밴티지(파트 C)에 가입하는 시니어들이 늘고 있다. 파트 C는 연방정부 메디케어국과 계약을 맺은 일반 보험회사가 제공하는 메디케어 상품으로 지역별 네트웍 시스템으로 운영된다.
이에 반해 병원 플랜인 파트 A와 의사 방문의 파트 B, 즉 오리지널 메디케어는 연방정부가 직적 관할하며 미국내 원하는 병원이나 의사를 주치의 승인 없이 마음대로 갈수 있다. 하지만 적지 않은 비용이 든다.
일반 보험 회사가 판매하는 파트 C 플랜은 파트 A와 파트 B 혜택과 함께 상품에 따라 기본 의약품 메디케어까지 혜택을 준다. 또 오리지널 메디케어에서 커버해주지 않는 치과, 안경, 보청기, 침술 등의 혜택을 추가로 제공한다. 특히 보험료도 매우 저렴하거나 지역에 따라 ‘0’ 달러다. 따라서 오리지널 메디케어를 가지고 있을 때 반드시 가지고 있어야 하는 파트 D와 함께 자기부담금을 커버해주는 메디갭(보충보험)을 추가로 가입하는 할 때 보다 훨씬 저렴하다.
2017년 기준으로 모든 메디케어 수혜자의 대략 1/3이 파트 C에 가입했다. 2004년보다 13% 증가했다.
파트 C 판매 보험사들의 협의체인 ‘미국 건강보험 플랜’의 카슬린 도날드슨 대변인은 “메디케어 어드벤티지 플랜 가입자들이 해마다 늘고 있는 이유는 혜택이 좋기 때문”이라면서 “더 좋은 혜택, 서비스, 가치를 갖는다”고 항변했다.
이번 보고서들에게 따르면 메디케어 어드밴티지 가입자는 예방 의학 서비스 등 다양한 혜택을 충분히 이용하고 있는 것으로 나타났다. 하지만 카이저 패밀리 재단은 지난 2000~2014년 40케이스를 분석한 결과, 건강이 나쁜 사람에게는 진료와 의료 서비스면에서 메디케어 어드밴티지보다 오리지널 메디케어가 더 낫다고 밝혔다.
그렇다면 건강이 좋지 않은 시니어들이 오리지널 메디케어를 더 선호하게 되는 이유는 무엇 일까.
■네트웍이 한정돼 있다.
보통 메디케어에 처음 가입할 때 많은 사람들이 건강한 상태를 유지한다. 하지만 시간이 갈수록 건강이 나빠지면서 메디케어 어드밴티지 플랜이 가지는 한계를 경험하게 된다는 것이다.
HMO, PPO등 의사 네트웍 시스템으로 운영되는 어드밴티지 플랜은 방문할 수 있는 의사들이 한정돼 있고 네트웍을 벗어난 지역의 의사에게 진료를 받을 때는 더 비싼 비용을 지불해야 한다.
GAO가 126개 파트 C 플랜을 조사해 본 결과, 가입자들이 자신들이 원하는 의사나 병원에 갈 수 없기 때문에 아플수록 어드밴티지 플랜을 포기하고 오리지널로 갈 가능성이 더 높다는 것을 확인했다.
또 브라운 대학은 특히 네트웍내 제한된 양로원 역시 파트 C 기피현상의 요인이 된다고 전했다. 메디케어는 병원 입원후 재활을 위한 양로병원 치료가 필요할 때 비용을 커버해 주지만 목욕이나 옷입기 등의 일상에서 필요한 도움은 제공하지 않는다.
■양로시설도 제한돼
브라운 대학이 2012~2014년 치료를 위해 양로시설에 새롭게 입원한 메디케어 환자들을 대상으로 조사를 실시해 봤다. 그 결과, 메디케어 어드밴티지 파트 C 플랜을 가진 환자는 양로시설 선택을 마음대로 할 수 있는 오리지널 메디케어 가입자보다 3스타(5스타 만점) 이하의 낮은 평점을 받은 시설에 들어갈 가능성이 더 높았다.
오리지널 메디케어 가입자는 어느 곳이든 원하는 시설을 선택할 수 있다. 하지만 네트웍으로 운영되는 파트 C 플랜 가입자는 플랜에서 지정해주는 곳을 가야 하는 등 선택의 여지가 적기 때문으로 보인다고 데이빗 마이여스 연구원이 분석했다.
연구팀은 한 환자의 예를 들어 설명했다. 모친이 메디커어 어드밴티지 파트 C 플랜에 가입한 웬델 포터스는 2011년 엉덩이 뼈 골절 수술을 받은 후 플랜에 포함된 유일한 양로병원에 입원했던 모친의 예를 들었다. 그곳에서 재활 치료를 받았지만 오히려 등창이 생겨 아직까지 고생했다고 불만을 표시했다. 수주후 어드밴티지 플랜의 시설 관리 간호사가 포터에게 등창이 완전히 낮지 않았다 면서도 허용 입원 기간이 지나 더 이상 양로병원에 머물 수 없다고 말했다.
보험회사 간부로 일했던 포터는 보험업계에 경종을 울리는 ‘고발자’(위슬브로워)를 자처했다. 보험회사들이 그의 부모에게 메디케어 어드밴티지 플랜을 적극 권유했다가 나중에는 혜택을 줄였다는 것이다. 결국 그의 모친은 어드밴티지 플랜에서 오리지널 메디케어로 바꾸고 새 양로병원으로 옮겼다. 포터는 모친에게는 치료가 생명을 구하는 일이나 같다면서 치매를 앓고 있지만 93세의 나이치고는 상당이 건강하다고 전했다. 그는 더 오래 살지는 못하더라도 보험을 바꾸지 않았다면 아마 더 이상 살아 있지는 못했을 것이라고 안도했다.
■비싼 비용이 문제
그런데 메디케어 어드밴티지에서 오리지널 메디케어로 바꾸면 비용이 만만치 않게 들어 은퇴 수입이 적다면 감당하기가 쉽지 않다. 처방전 플랜인 파트 D(대략 20~95달러)에 가입해야 하고 또 오리지널 메디케어에서 커버해주지 않은 비용을 대신 내 주는 메디갭(보충보험·대략 100~250달러)도 필요하다.
또 메디갭 가입 조건이 까다로워 질 수 있다. 많은 주정부가 첫 메디케어 가입자에게는 건강 진단 없이 메디갭에 가입할 수 있게 해준다(65세되는 달로부터 6개월 이내). 또 어드밴티지 플랜을 선택한 후 12개월 이내에 다시 오리지널로 바꾸어 메디갭을 구입할 수 있도록 해준다.
하지만 이 기간이 지난후 메디갭을 가입하려면 의료 기록에 따라 가입이 거부될 수도 있고 또 대기 기간을 받기도 한다.
만일 메디갭 플랜을 갖기 어렵거나 기타 정부 보조를 받지 못한다면 다른 메디케어 어드밴티지 플랜을 찾아 보는 것도 좋다.
오리지널 메디케어 또는 메디케어 어드밴티지를 선택할 때는 지금 당장 아프고 또 부상을 당했다는 가정을 세우고 결정해야 한다.
어드밴티지 플랜 네트웍에 선호하는 의사와 병원이 포함돼 있는지, 또 거리 등을 고려해 결정해야 한다.
또 플랜 네트웍 이외의 지역에서 치료를 받으려면 응급상황에서만 가능하다. 하지만 오리지널 메디케어는 미국내 어느 곳에서도 응급 상황에 관계 없이 진료와 치료를 받을 수 있다.
메디케어 어드밴티지 플랜에서 오리지널 메디케어로 바꿀 수는 있다. 하지만 변경 할수 있는 시기가 한정돼 있다.
매년 연말 10월15일부터 12월7일 연례 가입기간을 이용해 어드밴티지 플랜을 바꿀 수 있으며 또 오리지널 메디케어로 돌아갈 수도 있다. 또 2019년부터 매년 첫 3개월 즉, 1~3월 역시 바꿀 기회를 준다. 이전에는 1월1일부터 2월14일까지 변경 가능했다.
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김정섭 기자>
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