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흔히 개인이나 그룹 의료보험을 선택할 때 HMO와 PPO 중 어느 쪽을 골라야 할지 선택의 기로에 놓이게 된다.
각자 개인의 상황과 보험가입 목적에 따라 적절한 플랜을 선택하는 것이 무엇보다 중요하므로 HMO와 PPO의 차이점과 성격에 대해 미리 알아 놓으면 차후 보험 선택 때 큰 도움이 될 것이다.
건강보험은 HMO(Health Maintenance Organization), PPO(Preferred Provider Organization)로 나뉜다. 우선 HMO의 가장 큰 특징은 주치의(primary care physician)를 선정한다는 데 있다. 주치의는 주로 내과, 가정주치의 중에서 선택하게 되고, 아동의 경우는 소아과, 여성의 경우는 산부인과 의사를 선정할 수 있다. 그리고 위장내과, 심장내과, 안과, 외과, 피부과 등 특정한 분야의 전문의 치료가 필요할 때는 주치의를 통해서 해당 메디칼 그룹에 속한 전문의를 만나게 된다. 또한 위내시경, 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영, MRI 등의 검사를 받아야 하는 경우에도 주치의가 미리 보험회사로부터 사전 승인을 받아야 한다. 다시 말해 모든 진료가 주치의를 통해서 이뤄지는 것이다.
반면 PPO의 경우에는 직접 전문의에게 갈 수 있으며, 의사나 병원이 보험회사와 계약한 금액으로 치료받을 수 있도록 하는 일종의 할인 플랜이다. 따라서 치료나 입원 등에 대하여 이미 약정된 비율만 지불하면 된다. 단 반드시 본인의 보험회사와 계약이 돼 있는 의사나 병원(in network)을 이용해야 하며 그렇지 않은 경우(out of network)는 병원비 할인을 받지 못할 뿐 아니라 보험회사에서 지불한 금액과 병원에서 청구한 금액의 차액에 대하여서도 환자가 지불할 의무를 갖게 된다.
HMO의 장점은 상대적으로 PPO와 비교하여 입원이나 외래 검사 및 수술 등의 경우에 본인이 부담하는 금액이 낮고 또 적은 비용으로 혈압, 당뇨, 콜레스테롤, 간수치 검사 등을 자주 받을 수 있어 질병을 사전에 예방하는 차원에서 유리하다는 점이다.
PPO의 장점은 원하는 전문의를 직접 찾을 수 있다는 것이지만 연간 공제금액(deductible)이나 본인 부담비용(co-payment) 등 상대적으로 내야 하는 돈이 많고 연간 최대 지출 한도액(annual out-of-pocket maximum)도 HMO에 비해 높다.
한 가지 재미있는 점은 개인 의료보험에서는 HMO의 보험료가 PPO에 비해 훨씬 비싸지만 그룹 의료보험에서는 반대로 PPO의 보험료가 더 높다는 점이다. 따라서 어느 쪽이 반드시 좋다는 결론은 없고 각자의 상황에 따라 선택의 기준이 다르다고 볼 수 있다.
문의 (800)943-4555
박기홍 / 천하보험 대표
각자 개인의 상황과 보험가입 목적에 따라 적절한 플랜을 선택하는 것이 무엇보다 중요하므로 HMO와 PPO의 차이점과 성격에 대해 미리 알아 놓으면 차후 보험 선택 때 큰 도움이 될 것이다.
건강보험은 HMO(Health Maintenance Organization), PPO(Preferred Provider Organization)로 나뉜다. 우선 HMO의 가장 큰 특징은 주치의(primary care physician)를 선정한다는 데 있다. 주치의는 주로 내과, 가정주치의 중에서 선택하게 되고, 아동의 경우는 소아과, 여성의 경우는 산부인과 의사를 선정할 수 있다. 그리고 위장내과, 심장내과, 안과, 외과, 피부과 등 특정한 분야의 전문의 치료가 필요할 때는 주치의를 통해서 해당 메디칼 그룹에 속한 전문의를 만나게 된다. 또한 위내시경, 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영, MRI 등의 검사를 받아야 하는 경우에도 주치의가 미리 보험회사로부터 사전 승인을 받아야 한다. 다시 말해 모든 진료가 주치의를 통해서 이뤄지는 것이다.
반면 PPO의 경우에는 직접 전문의에게 갈 수 있으며, 의사나 병원이 보험회사와 계약한 금액으로 치료받을 수 있도록 하는 일종의 할인 플랜이다. 따라서 치료나 입원 등에 대하여 이미 약정된 비율만 지불하면 된다. 단 반드시 본인의 보험회사와 계약이 돼 있는 의사나 병원(in network)을 이용해야 하며 그렇지 않은 경우(out of network)는 병원비 할인을 받지 못할 뿐 아니라 보험회사에서 지불한 금액과 병원에서 청구한 금액의 차액에 대하여서도 환자가 지불할 의무를 갖게 된다.
HMO의 장점은 상대적으로 PPO와 비교하여 입원이나 외래 검사 및 수술 등의 경우에 본인이 부담하는 금액이 낮고 또 적은 비용으로 혈압, 당뇨, 콜레스테롤, 간수치 검사 등을 자주 받을 수 있어 질병을 사전에 예방하는 차원에서 유리하다는 점이다.
PPO의 장점은 원하는 전문의를 직접 찾을 수 있다는 것이지만 연간 공제금액(deductible)이나 본인 부담비용(co-payment) 등 상대적으로 내야 하는 돈이 많고 연간 최대 지출 한도액(annual out-of-pocket maximum)도 HMO에 비해 높다.
한 가지 재미있는 점은 개인 의료보험에서는 HMO의 보험료가 PPO에 비해 훨씬 비싸지만 그룹 의료보험에서는 반대로 PPO의 보험료가 더 높다는 점이다. 따라서 어느 쪽이 반드시 좋다는 결론은 없고 각자의 상황에 따라 선택의 기준이 다르다고 볼 수 있다.
문의 (800)943-4555
박기홍 / 천하보험 대표
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