하버드 의대 강사로 워싱턴포스트에 ‘의사에게 물어보세요’ 칼럼을 게재하고 있는 트리샤 파스리차 내과 전문의는 “제2형 당뇨병이 있는 저 같은 사람들에게 무엇을 먹고 마시라고 권하십니까? 모두가 설탕을 최소화해야 한다는 것은 알지만, 그 외에 과학적으로 도움이 된다고 알려진 것이 무엇입니까?”라는 질문에 다음과 같이 설명했다.

당뇨병 식단의 가장 흔한 원칙은 설탕과 정제 탄수화물을 최소화하는 것이다. 이 원칙은 여전히 유효하다. 그러나 그렇다고 해서 설탕 대체제를 많이 먹어야 한다는 뜻은 아니다.

최근 몇 년간 초가공식품에서 설탕 대체제 사용이 늘어났다. 동시에 이러한 감미료가 전적으로 ‘건강하다’는 가정에 의문을 제기하는 새로운 데이터도 등장했다. 이 범주에는 스테비올 배당체 같은 천연 비당류 감미료와 아스파탐, 수크랄로스 같은 인공 감미료가 포함된다. 당뇨병 환자에게는 오래전부터 설탕(자당) 대신 이런 감미료를 권해왔다. 혈당을 높이지 않기 때문에 눈, 신장, 혈관, 심장 손상의 위험을 낮출 수 있기 때문이다.

그러나 최근 쌓여가는 증거는 다이어트 음료와 비당류 감미료의 장기적 사용이 포도당 조절 능력을 오히려 악화시킬 수 있음을 보여준다. 실제로 2023년 세계보건기구(WHO)는 체중 감량 목적으로 비당류 감미료 사용을 권장하지 않는다고 발표했다. 이는 제2형 당뇨병뿐 아니라 심장 질환과 조기 사망 위험 증가와도 관련이 있었다.

나의 조언은 이렇다. 제2형 당뇨병 여부와 상관없이, 건강한 식단의 핵심은 초가공식품이 아니라 자연 식품에 집중하는 것이다. 따라서 일반 탄산음료 대신 가끔 다이어트 음료를 마시는 것은 괜찮겠지만, 대부분의 경우에는 물이 가장 이상적이다.

지금부터는 지루하지 않게 할 방법을 알려주겠다. 탄산수, 무가당 커피, 녹차, 혹은 내가 가장 좋아하는 ‘인퓨전 워터(과일·채소를 우린 물)’로 달콤한 음료를 대체해 보라. 물에 라임이나 오이를 몇 조각 넣으면 스파에서 마시는 듯한 기분을 줄 수 있다. 이런 방법으로 첨가물이나 설탕 없이도 재미있게 즐길 수 있다.

■ 설탕 대체제에 대한 과학적 근거

대표적인 연구 중 하나가 CARDIA 연구다. 이 연구는 1980년대 중반에 미국 4개 도시에서 18~30세 건강한 성인 약 5,000명을 모집했다. 연구 결과, 장기적으로 다이어트 음료와 아스파탐, 사카린 같은 설탕 대체제 섭취는 체질량과 허리둘레 증가와 관련이 있었다. 허리둘레는 인슐린 저항성을 예측하는 중요한 지표다.

또한 2023년 미국영양학회 학술대회에서 발표된 CARDIA 코호트 분석에서는 다이어트 음료 섭취량이 가장 많은 사람들이 가장 적게 마시는 사람들에 비해 제2형 당뇨병 발병 확률이 129% 더 높다는 결과가 나왔다. 이는 운동, 비만, 식단의 질 같은 교란 요인을 보정한 뒤에도 나타난 결과였다. 물론 인과관계를 증명한 것은 아니지만 우려를 불러일으키는 패턴이다.

■ 가장 건강한 설탕 대체제는

새로운 데이터는 모든 설탕 대체제가 동일하지 않다는 점을 보여준다. 다소 상충하는 연구 결과도 있어 여전히 해석이 필요하다. 주요 감미료에 대해 알려진 점은 다음과 같다.

▲아스파탐: 다이어트 탄산음료에 많이 들어 있으며, WHO는 아스파탐을 ‘인체에 발암 가능성이 있음’으로 분류했다. 다만 연구 결과는 일관되지 않다.

▲수크랄로스: ‘제로 슈거’ 식품에 흔히 들어 있다. 뇌의 시상하부 혈류를 증가시켜 식욕에 영향을 준다고 알려졌다. 설탕보다 즉각적인 허기를 더 느끼게 할 수 있다는 것이다. 따라서 전체 칼로리 섭취를 늘릴 수 있다는 가설이 제기되었다. 하지만 연구마다 결과가 일치하지 않는다. 최근 CARDIA 분석에서는 수크랄로스 섭취와 제2형 당뇨병 발병 간의 직접적 연관은 발견되지 않았다.

▲사카린·스테비아: 학술지 Cell에 실린 최근 연구에서는 사카린, 수크랄로스, 아스파탐, 스테비아 등이 건강한 성인의 장내 미생물군을 교란시킨다고 보고했다. 특히 사카린과 수크랄로스는 포도당 내성 악화와 관련이 있었다.

이 데이터가 우려를 주지만, 그렇다고 해서 제2형 당뇨병 환자가 설탕을 그대로 먹어야 한다는 뜻은 아니다. 설탕 대체제가 자당보다 나은 것은 분명하다. 다만 비당류 감미료를 만능 해결책으로 보지 말고, 가끔 즐기는 ‘간식’으로 여기는 것이 바람직하다.

■ 제2형 당뇨병 환자를 위한 식단 계획

제2형 당뇨병에 가장 좋은 식단에 대해서는 의견이 분분하다. 지중해식? 저탄수화물? 채식 위주?

미국당뇨병학회는 저탄수화물 식단을 권장한다. 이는 전곡, 과일, 채소, 건강한 지방, 최소한의 육류를 포함하는 지중해식 식단과도 양립할 수 있으며, 혈당 관리뿐 아니라 다른 건강상의 이점도 크다. 이 원칙은 채식이나 다른 저탄수화물 식단과도 조화를 이룰 수 있다.

식단을 짤 때는 접시의 절반을 브로콜리, 시금치, 방울양배추 같은 비전분성 채소로 채우고, 4분의 1은 닭고기·연어·두부 같은 단백질, 나머지 4분의 1은 통곡물 빵, 과일, 무가당 저지방 요거트 같은 건강한 탄수화물로 구성하면 좋다. 어떤 식단이든 단백질과 섬유질 섭취를 늘리고, 혈당 급등을 일으키는 고도로 가공된 탄수화물을 줄이는 것이 핵심이다.

■ 케토식이요법은 당뇨병에 좋은가

2022년 연구에서는 제2형 당뇨병과 당뇨병 전단계 환자를 대상으로 지중해식 식단과 케토식 식단을 비교했다. (케토식은 극도로 탄수화물을 줄이고 지방 섭취를 늘리는 식단이다.)

두 식단 모두 혈당 조절과 체중 감량에는 효과적이었다. 그러나 장기간 케토식을 유지하는 데는 어려움이 컸다. 또한 식이섬유 등 중요한 영양소가 부족했고, 심장질환 위험을 높일 수 있다는 점이 문제로 지적되었다. 핵심은 오랫동안 지속할 수 있는 식습관을 찾는 것이다. 식사의 즐거움을 유지하면서 개인적·문화적 취향을 반영할 수 있어야 한다. 따라서 등록영양사와 상담해 맞춤형 조언을 받는 것도 도움이 된다.

■ 환자들에게 꼭 알리고 싶은 점

비당류 감미료는 흔히 접하는 초가공식품에 광범위하게 들어 있다. 빵, 요거트, 통조림 수프, 단백질바나 스낵바에도 포함돼 있을 수 있다. 또 식품 라벨은 매우 혼란스럽다. 예를 들어 ‘인공 감미료 무첨가’라고 적힌 제품에도 스테비올 배당체가 들어 있을 수 있다. 이는 법적으로는 ‘천연 감미료’이기 때문이다. 하지만 자당보다 200~400배 더 달다.

<By Trisha Pasricha, MD>